Genetik Test Onam Formu

Bilgilendirilmiş Onam Formu · Versiyon 12 · Yayın Tarihi 01 Mart 2026

TIBBİ İŞLEM İÇİN ONAY FORMU · GENETİK TEST VE BİYOLOJİK NUMUNELERİN SAKLANMASI · (BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM)

Lütfen 21. ve 23. maddelerdeki seçenek kutucuklarını ve 35. maddenin altındaki (6. sayfa) iki onay kutucuğunu işaretleyiniz; "Bireyin Adı ve İmzası" bölümüne imzanızı atınız.

Test Hakkında

Genetik durumların test edilmesi karmaşık olabilir. Gerekirse, testin tamamlanmasının risklerini ve faydalarını tam olarak anlamak için onay vermeden önce profesyonel genetik danışmanlık almalısınız. Test hakkında daha fazla bilgi (testin genel tanımı, amacı ve ilgili hastalık(lar)ın açıklaması) şu adreste bulunabilir: www.nalagenetics.com

Testin Sınırlılıkları

1. Teknolojideki sınırlılıklar ve genler hakkındaki eksik bilgi nedeniyle, hastalığa neden olan DNA veya protein ürünlerindeki bazı değişiklikler test tarafından tespit edilemeyebilir.

2. Laboratuvar bulgularının yorumlanamaz olması veya önemi bilinmeyen sonuçlar vermesi mümkündür. Nadir durumlarda, bulgular başlangıçta düşünülen tanıdan farklı bir durumu işaret edebilir.

3. Sunulan testler, şu anda mevcut olan en iyi testler olarak kabul edilmektedir. Bilgilerin tüm yorumlanması, değerlendirilmesi ve/veya analizi; tıbbi ve bilimsel literatür, bilimsel veri tabanları ve/veya klinik kılavuzlarla sınırlı olmamak üzere, o anki geçerli bilgi ve kabul edilebilir standart ve uygulamalara dayanmaktadır.

4. Bu test karmaşıktır ve özel materyaller kullanır. Bununla birlikte, küçük bir hata olasılığı vardır.

5. Moleküler test, DNA'da bir değişiklik (mutasyon) tespit edebilir. Genel olarak testler oldukça hassas ve spesifiktir; ancak bu teste bağlıdır. Genler tarafından üretilen protein ürünlerindeki anormallikleri incelemek için bazen biyokimyasal yöntemler kullanılır.

6. DNA test sonucunun doğru yorumlanması; klinik tanı, önceki ilaç kullanımı, aile geçmişi ve sipariş formunda sağlanan diğer bilgiler dahil olmak üzere, genetik testi yapan hekimler veya kişi tarafından sağlanan doğru bilgiye bağlıdır.

7. Bir aile üyesindeki klinik tanı hatası, sorgulanan diğer aile üyeleri için yanlış bir sonuca yol açabilir.

8. Sağlanan öneriler, otoimmün hastalığı, hepatiti veya karaciğer nakli geçmişi olan bireyler için hatalı veya uygunsuz olabilir.

9. Bazı testlerin pediatrik popülasyon için henüz kanıtlanmış faydaları yoktur ve belirli yaş gruplarında sistem raporun bazı bölümlerini oluşturamaz. Hasta önerilen yaş grubunun dışında test yaptırmayı yine de seçerse, hastanın test sonuçlarının ve yorumlarının sınırlılıklarını tam olarak anladığı ve kabul ettiği varsayılır.

Bireyin Bilgilendirilmiş Onamı

Bu test gönüllülük esasına dayanır ve zorunlu değildir. Devam edebilmek için onayınız gereklidir. Bağımsız bir kişisel karar verebilmek için tüm soruları yanıtlamak üzere zaman ayırmalısınız. Bunu düşünmek isterseniz, başka bir randevu alabilirsiniz. Onayınızı verdikten sonra, onayınızı istediğiniz zaman geri çekebilir, onam işlemenin sonlandırılmasını talep edebilir veya sonuçların açıklanmasını erteleyebilirsiniz. Yukarıdakilere bakılmaksızın, testlerden önce yaptığınız ödeme iade edilmez.

Bana açıklanmıştır ve işbu belgeyle aşağıdakileri kabul ve beyan ederim:

1. Benden bir biyolojik numune (örn. kan, bukkal sürüntü veya diğer dokular) alınacaktır.

2. Bu biyolojik numune, benim ve aile üyelerimin hastalık geninin taşıyıcısı olup olmadığımızı, bu genetik hastalıktan etkilenip etkilenmediğimizi veya ileride etkilenme riskimizin artmış olup olmadığını belirlemeye çalışmak amacıyla kullanılacaktır.

3. Bu testle ilgili önemli tıbbi gerçekler ile genetik testin niteliği, amacı ve bu teste alternatifler bana açıklanmıştır.

4. İşbu belgeyle, kişisel bilgilerimin Nalagenetics kuruluşları arasında veya Nalagenetics ile sözleşmeli ilişkisi olan üçüncü taraflarla, Endonezya Cumhuriyeti ve Singapur Cumhuriyeti sınırları içinde ve dışında dahil olmak üzere, açıklanmasına/duyurulmasına, aktarılmasına ve iletilmesine onay veriyorum; bunun sonucunda kişisel bilgilerimin işlenmesi amacıyla Endonezya Cumhuriyeti ve Singapur Cumhuriyeti içinde ve dışındaki yargı bölgelerinde toplanabileceğini, kullanılabileceğini, işlenebileceğini, saklanabileceğini veya açıklanabileceğini kabul ediyorum.

5. Testler kesinlikle gözlemsel niteliktedir ve ne Nalagenetics ne de çalışanları, yöneticileri ve/veya bağlı şirketleri bunların sonuçlarından sorumlu veya yükümlü tutulamaz.

6. Sonuç, belirli bir hastalığa veya duruma yatkın olduğumu gösterebilir. Tanıyı doğrulamak için ek test gerekebilir. Bu sonuçlar hakkında hekimim veya bir genetik danışmanla konuşma fırsatı verileceğini anlıyorum.

7. Genetik testin karmaşıklığı ve test sonuçlarının önemli etkileri nedeniyle, sonuçlar yalnızca bir hekim, genetik danışman veya belirlenmiş başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısı aracılığıyla bildirilecektir.

8. Sonuçlar, yürürlükteki yasaların izin verdiği ölçüde gizlidir. Yalnızca yazılı onayımla veya yürürlükteki yasaların izin vermesi halinde diğer tıp uzmanlarına veya diğer taraflara açıklanacaktır.

9. Testlerle ilgili tüm yükümlülüklerin yerine getirilmesi, kimliğimin doğrulanması, geri bildirim ve taleplerime yanıt verilmesi, ödeme veya kredi işlemlerinin yapılması, yürürlükteki yasalara, yönetmeliklere, uygulama kurallarına, kılavuzlara veya yönetmeliklere uyulması veya herhangi bir devlet ve/veya düzenleyici otorite tarafından yürütülen kolluk kuvveti ve soruşturmalara yardımcı olunması amacıyla kişisel verilerimin toplanmasına, kullanılmasına ve işlenmesine onay veriyorum.

10. Nalagenetics ve çalışanları, yöneticileri ve/veya bağlı şirketleri, testlerimizin sağlanması sürecinde veya bununla bağlantılı yükümlülüklerin yerine getirilmesi için gerekli olması halinde ya da testleri yürütmek üzere ilişkili üçüncü taraf hizmet sağlayıcılarına, acentelere ve diğer kuruluşlara kişisel verilerimi açıklayabilir.

11. Nalagenetics'in bu testle ilgili gizli bilgilerimi saklayacağını kabul ediyorum.

12. Toplanan dokunun veya elde edilen DNA'nın, bu test ülke içinde gerçekleştirilemediği takdirde, genetik test performansı için Nalagenetics'in Endonezya ve Singapur dışındaki diğer bağlı kuruluşlarına (ilgili olduğu ölçüde) gönderilmesine onay veriyorum.

13. Gerekirse (örn. önceden toplanan dokunun yanlışlıkla zarar görmesi, toplanan dokunun beklenen kalite ve/veya minimum miktarı karşılamaması, doku numunelerinin kullanım amacındaki değişiklikler/advers olaylar vb.) yeniden numune alımı için benimle iletişime geçilecektir.

14. Öngörülebilir bir risk yoktur; yalnızca canlı bir donörden doku alınmasından kaynaklanan bukkal sürüntü numunesi alımıyla ilgili hafif bir rahatsızlık ortaya çıkabilir.

15. Doku donörünün doku üzerindeki hakkından ve dokunun kullanımından doğabilecek herhangi bir fikri mülkiyet hakkından feragat edilmektedir.

16. Nalagenetics, numune toplama ve test öncesi hazırlığın makul kullanımından kaynaklanan herhangi bir potansiyel yaralanma öngörmediğinden, doku bağışı sürecine katılımdan kaynaklanan bir yaralanma durumunda donöre herhangi bir tazminat veya tedavi sağlanmayacaktır.

17. Donörün doku bağışından dolayı katlanması muhtemel öngörülen bir masraf yoktur.

18. Toplanan dokuların tamamı, insan-hayvan kombinasyonlarını içeren kısıtlı insan biyomedikal araştırmalarında kullanılmayacak veya bu tür araştırmalara dahil edilmeyecektir.

19. Veri numunelerimin saklanması ve kullanımıyla ilgili seçeneklerim vardır ve help@nalagenetics.com adresine e-posta ile bildirim göndererek kararımı değiştirebilir, durdurabilir veya geri çekebilirim.

20. Test sonuçlarım ve kişisel bilgilerim, küresel ve yerel veri gizliliği ve güvenliği standartlarına uygun olarak güvenli bir sunucuda saklanacaktır. Onay verdikten sonra, aşağıda belirtilen koşul ve sınırlamalar dahilinde onayımı istediğim zaman geri çekebilirim: a) doku araştırmada kullanılmamışsa b) doku araştırmada kullanılmış ancak dokunun araştırma için daha fazla kullanılmasının durdurulması mümkünse c) geri çekme, onam geri çekilmeden önce elde edilen ve araştırma için saklanıp kullanılabilecek araştırma bilgilerini etkilemez d) bu bölüm kapsamında izin verilen onam geri çekilmesi nedeniyle uygulanan herhangi bir ceza veya tazminat geçersiz ve uygulanamazdır

21. Bu testin DNA testi tamamlandıktan sonra ve yukarıdaki 15, 16, 17, 18 ve 19. maddelere tabi olarak (lütfen bir seçenek belirleyin):

☐ Dokunun bir kısmının ve/veya kalan DNA'sının kalite kontrol, tıp eğitimi, araştırma ve/veya gelecekteki tanısal testler için saklanmasına ve kullanılmasına onay veriyorum. Genetik profilim hakkında yeni bilgi sunan yeni bir tanısal test olması durumunda veya bu test için istenenin ötesinde başka sağlık bilgileri istenmesi halinde benimle iletişime geçilebilir ve ek onay verebilirim.

☐ Dokunun bir kısmının ve/veya kalan DNA'sının anonimleştirilerek kalite kontrol, tıp eğitimi ve araştırma amacıyla kullanılmasına onay veriyorum. Numune anonimleştirildiğinden, elde edilen sonuçlar asıl kaynağa kadar izlenemez ve hiçbir sonuç bildirilmeyecektir.

☐ Dokunun ve/veya kalan DNA'nın hiçbirinin kalite kontrol, tıp eğitimi ve araştırma için kullanılmasını istemiyorum. Numunem ve DNA'm, raporun yayınlanmasından 2 ay sonra imha edilecektir.

Özellikle Reşit Olmayanlar ve/veya Yeterlilikten Yoksun Kişiler İçin

İşbu belgeyle ____________________'nin vasisi olarak beyan ederim: (lütfen bir seçenek belirleyin) (uygulanamıyorsa dikkate almayın)

Yalnızca dokularının Nalagenetics tarafından gelecekteki araştırma kullanımı için bir doku bankası olarak toplanmasına ve saklanmasına rıza gösterenler için geçerlidir:

22. Nalagenetics, farklı popülasyonlarda genetik ve klinik risk skorlarını doğrulamak amacıyla bir popülasyon genomiği programı yürütmek için kalan dokuları kullanmayı amaçlamaktadır. Bu program, kılavuzlara göre daha erken taranabilecek ve tedavi edilebilecek bireyleri belirlemek için kompleks hastalıkların öngörülmesine yardımcı olacaktır.

23. Birey/bireyin vasisi/gönüllü doku bağışçısı, doku numunesinin gelecekteki araştırma kullanımı için toplanmasını ve saklanmasını kabul ettikten sonra (lütfen bir seçenek belirleyin):

☐ Toplanan dokunun, araştırma amacıyla Nalagenetics'in Endonezya ve Singapur dışındaki diğer bağlı kuruluşlarına (ilgili olduğu ölçüde) gönderilmesine onay veriyorum.

☐ Toplanan dokunun, araştırma amacıyla Nalagenetics'in Endonezya ve Singapur dışındaki diğer bağlı kuruluşlarına (ilgili olduğu ölçüde) gönderilmesini istemiyorum. (uygulanamıyorsa dikkate almayın)

Numunelerin sahibi olarak haklarım konusunda bilgilendirildim ve Nalagenetics tarafından numunelerin yetkisiz kullanımı durumunda aşağıdakilere başvurabileceğimi anlıyorum:

24. help@nalagenetics.com adresine e-posta yoluyla şikayette bulunabilirim; veya

25. Yukarıdaki 23. madde ile ilgili nihai bir anlaşma yoksa, aşağıdakilere de şikayet veya hukuki talepte bulunabilirim: a) Veri sorumlusu olarak Nalagenetics'in ilgili ülkesinin yetkili mahkemesi; ve/veya b) İletişim ve Bilişim Bakanlığı (Kementerian Komunikasi dan Informatika) veya diğer Veri Koruma Otoritesi.

Nalagenetics ile gönüllü olarak paylaştığım ve zaman zaman paylaşacağım numunelerle ilgili olarak veri sahibi olarak haklarım konusunda bilgilendirildim ve aşağıdakileri anlıyorum:

26. Nalagenetics'in sahip olduğu verilerime erişim hakkı.

27. İşlenmesi gerekmeyen veya hukuka aykırı olarak işlenen verilerimin silinmesi ve imha edilmesi hakkı.

28. Verilerimin toplandığı sırada belirtilen amaçlarla hukuka aykırılık, yanlışlık veya tutarsızlık gerekçesiyle verilerime itiraz etme hakkı.

29. Hukuka aykırılık, yanlışlık veya amaçlarla tutarsızlık gerekçesiyle işlemenin kısıtlanması hakkı.

30. Verilerimin güncel ve doğru olmasını sağlamak için düzeltilmesi hakkı.

31. Herhangi bir veri ihlali olayı hakkında bilgilendirilme hakkı.

32. Herhangi bir veri ihlali olayı gerekçesiyle ilgili veri koruma otoritesine şikayette bulunma hakkı.

33. Verilerden kaynaklanan herhangi bir zarar gerekçesiyle dava açma hakkı.

34. Verilerimin bir üçüncü tarafa veya farklı bir veri sorumlusuna taşınabilirliği hakkı.

35. Belirli veriler üzerinde gizlilik ve mahremiyet hakkı.

Yukarıdakiler uyarınca, bu haklarımdan herhangi birini kullanmam Nalagenetics tarafından herhangi bir disiplin işlemiyle karşılık bulmayacaktır. Ancak Nalagenetics, bu tür bir talebin Nalagenetics'in ticari amaçlarını, müşteri hizmeti gereksinimlerini etkilemesi, günlük operasyonları engellemesi, Nalagenetics'in disiplin prosedürlerini aksatması veya yürürlükteki yasalar gereğince zorunlu olması halinde talebi reddetme hakkına sahiptir.

☐ Bana uygun test öncesi danışmanlık sağlanmıştır ve test sonuçları mevcut olduğunda (uygulanabilir olduğu durumlarda) test sonrası danışmanlık sağlanacaktır.

☐ Numune alımından en az 30 dakika önce bir şey yemedim veya içmedim.

Bazı bölgelerde Dynova Allergy, Cardiac ve Mammo raporları için zorunludur. Uygulanamıyorsa lütfen "N/A" yazınız.

Genetik Test Onam Formu

Vücudunu tahminle değil, verinle tanı.